ࡱ> ` vbjbjss 4{$pUpUpU8UDV$2Y_____a$c$h|c__cc__eeec__eceenQ_Y POpU+dd !0ɉd@QQcceccccc_eXccccccc$$(# 8d$$( 8$$$ Client Demographic Information: Enrollee Name:  FORMTEXT      Enrollee Medicaid #: FORMTEXT      Date of Birth: FORMTEXT      Address: FORMTEXT      Phone #: FORMTEXT      County of Jurisdiction FORMTEXT      Family Care Counselor FORMTEXT      Guardian ad Litem /phone # FORMTEXT       1. Date/Caller Demographics: Date:  FORMTEXT      Caller Name: FORMTEXT      CBC Name: FORMTEXT      Phone #: FORMTEXT       2. Provider of Service: Provider Name: FORMTEXT      Address: FORMTEXT      Phone #: FORMTEXT      Fax #: FORMTEXT      E-mail: FORMTEXT       3. Level of care requested (For STFC and TGH also include the documentation listed at the bottom of this form)  FORMCHECKBOX  STFC  FORMCHECKBOX  Level I  FORMCHECKBOX  Level II  FORMCHECKBOX  Crisis Intervention  FORMCHECKBOX  TGH  FORMCHECKBOX  TBOS  FORMCHECKBOX  TCM  FORMCHECKBOX  Psych rehab  FORMCHECKBOX  Day Treatment 4. Reason for requested service (referral source, why now)?  FORMTEXT       FORMTEXT       5. Clinical Diagnosis (all five axes): CODEDESCRIPTIONI. FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      II. FORMTEXT       FORMTEXT      III. FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      IV.Current Psychosocial Stressor(s): FORMTEXT      V.GAF (Current):  FORMTEXT      GAF (Past Year):  FORMTEXT       6. Risk Assessment (e.g. suicidal, homicidal, plan):  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       7. Medical/Medications (physical and behavioral):  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       8. Psychosocial Summary (abuse/neglect, cultural, legal, date sheltered, substance abuse, TPRed?):  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       9. School (School, grade, special ed, absenteeism, suspension/expulsion):  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       10. Previous treatment: Type of Service/Support:  FORMTEXT      Date: FORMTEXT      Outcome: FORMTEXT      Type of Service/Support:  FORMTEXT      Date: FORMTEXT      Outcome: FORMTEXT      Type of Service/Support:  FORMTEXT      Date: FORMTEXT      Outcome: FORMTEXT      Type of Service/Support:  FORMTEXT      Date: FORMTEXT      Outcome: FORMTEXT       11. Current providers and supports: Type of Service/Support:  FORMTEXT      Date Began: FORMTEXT      Ty<@Z\`bvxzz^A^8j?h:7hB*CJOJQJU^JaJph7jhB*CJOJQJU^JaJmHnHphu8jh:7hB*CJOJQJU^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph,hF{#h5B*CJOJQJ^JaJph&h5B*CJOJQJ^JaJph@`dJ d$&`#$/If[$] gd.6}kdt$$Iflh0 t"D  6`0"4 lad$&`#$/If[$gd.6d[$gd~t$ lld$&`#$/If[$gd.6}kd$$Iflh0 t"D  6`0"4 la   " 4 6 8 : N P R \ ^ p r t v й툹k툹N8jh:7hB*CJOJQJU^JaJph8jh:7hB*CJOJQJU^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph7jhB*CJOJQJU^JaJmHnHphu,jhB*CJOJQJU^JaJph8j~h:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph$ & 8 ` lld$&`#$/If[$gd.6}kd$$Iflh0 t"D  6`0"4 la` b t lld$&`#$/If[$gd.6}kd1$$Iflh0 t"D  6`0"4 la lld$&`#$/If[$gd.6}kdp$$Iflh0 t"D  6`0"4 la " $ 8 : < F H J L r vدYvG#hB*CJOJQJ^JaJph8jzh:7hB*CJOJQJU^JaJph7jhB*CJOJQJU^JaJmHnHphu8j;h:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJph)hF{#h1B*CJOJQJ^JaJph#h1B*CJOJQJ^JaJph " J lld$&`#$/If[$gd.6}kd$$Iflh0 t"D  6`0"4 laJ L lld$&`#$/If[$gd.6}kd$$Iflh0 t"D  6`0"4 la ̰̞ucN7c,jhB*CJOJQJU^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph&h5B*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph7jhB*CJOJQJU^JaJmHnHphu,jhB*CJOJQJU^JaJph8jh:7hB*CJOJQJU^JaJph  zzddd$&`#$/If[$gd.6d[$gd}kd- $$Iflh0 t"D  6`0"4 la     8 : < P R T ^ ` d v x z ̛̰̉l̛̰̉Ở̰8jv h:7hB*CJOJQJU^JaJph8j7 h:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph7jhB*CJOJQJU^JaJmHnHphu,jhB*CJOJQJU^JaJph8j h:7hB*CJOJQJU^JaJph : b lR d$&`#$/If[$] gd.6d$&`#$/If[$gd.6}kdl $$Iflh0 t"D  6`0"4 lab d x lld$&`#$/If[$gd.6}kd $$Iflh0 t"D  6`0"4 la lld$&`#$/If[$gd.6}kd $$Iflh0 t"D  6`0"4 la  , . 0 D F H R T f h j l ̛̰uuX̛̰uu;̰8j3h:7hB*CJOJQJU^JaJph8jh:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph&h5B*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph7jhB*CJOJQJU^JaJmHnHphu,jhB*CJOJQJU^JaJph8j h:7hB*CJOJQJU^JaJph  . V zzddd$&`#$/If[$gd.6d[$gd}kd)$$Iflh0 t"D  6`0"4 laV X j lR d$&`#$/If[$] gd.6d$&`#$/If[$gd.6}kdh$$Iflh0 t"D  6`0"4 la       . 0 2 < > ¥lO8jh:7hB*CJOJQJU^JaJph8jh:7hB*CJOJQJU^JaJph7jhB*CJOJQJU^JaJmHnHphu8jrh:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJph lld$&`#$/If[$gd.6}kd$$Iflh0 t"D  6`0"4 la  lld$&`#$/If[$gd.6}kd$$Iflh0 t"D  6`0"4 la   @ lld$&`#$/If[$gd.6}kd)$$Iflh0 t"D  6`0"4 la@ B D zzuuuuuuuluh^hgdgdd[$gd}kdj$$Iflh0 t"D  6`0"4 la > B D J \ d x !"#$ֿ{fU=f/hCJOJQJ^JaJ/j5hhCJOJQJU^JaJ hhCJOJQJ^JaJ)jhhCJOJQJU^JaJhh?5CJOJQJ^JaJ&h5B*CJOJQJ^JaJphhch5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ,hh5B*CJOJQJ^JaJph&hr15B*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph$)*89:CDRST^_mnō̴̜vaP8a/jhhCJOJQJU^JaJ hhCJOJQJ^JaJ)jhhCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJ/jhh=6CJOJQJU^JaJ/jhh=6CJOJQJU^JaJ/jhh=6CJOJQJU^JaJ hhCJOJQJ^JaJ)jhhCJOJQJU^JaJhchCJOJQJ^JaJϾϾϾvϾ^M hhCJOJQJ^JaJ/jhhCJOJQJU^JaJ/jahhCJOJQJU^JaJ/jhhCJOJQJU^JaJ/jyhhCJOJQJU^JaJ hhCJOJQJ^JaJ)jhhCJOJQJU^JaJhchCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ)ABDEOP &(6:<>D޸tWtH6#h:7h:75CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ8jah:7hB*CJOJQJU^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph8jIh:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJphh|5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJhr15CJOJQJ^JaJD8`kd$$Iflht""0"4 la d$If[$gd.6gd8:<>d$&`#$/If[$gdgdfj`kd$$Iflht""0"4 laDVȶs\J-\8jh!<h=6B*CJOJQJU^JaJph#h!<B*CJOJQJ^JaJph,jh!<B*CJOJQJU^JaJph,hh5B*CJOJQJ^JaJph,hF{#h5B*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph#hfjh5CJOJQJ^JaJh:75CJOJQJ^JaJ#h:7h:75CJOJQJ^JaJ,h:7h5B*CJOJQJ^JaJph I33d$&`#$/If[$gdkdy$$Ifl Ft"/   6`0"    4 lap  "$&0246JL̷̷̥q̥T̷̥78jh!<h=6B*CJOJQJU^JaJph8jYh!<h=6B*CJOJQJU^JaJph,hh5B*CJOJQJ^JaJph8jh!<h=6B*CJOJQJU^JaJph#h!<B*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph,jh!<B*CJOJQJU^JaJph7jh!<B*CJOJQJU^JaJmHnHphu  4\E///d$&`#$/If[$gdkdu$$Ifl Ft"/   6` 0"    4 lap  d$&`#$/If[$] gdLNXZ^fh|~鸡rU鸡8j h!<h=6B*CJOJQJU^JaJph8j) h!<h=6B*CJOJQJU^JaJph#h!<B*CJOJQJ^JaJph,hh5B*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph7jh!<B*CJOJQJU^JaJmHnHphu,jh!<B*CJOJQJU^JaJph\^f_IIId$&`#$/If[$gdkdE$$Ifl Ft"/   6` 0"    4 lap _IIId$&`#$/If[$gdkd!$$Ifl Ft"/   6` 0"    4 lap ,.0:<>@̛̰̉l̛̰Ủ8̛̰8j#h!<h=6B*CJOJQJU^JaJph,hh5B*CJOJQJ^JaJph8jo"h!<h=6B*CJOJQJU^JaJph#h!<B*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph7jh!<B*CJOJQJU^JaJmHnHphu,jh!<B*CJOJQJU^JaJph8j!h!<h=6B*CJOJQJU^JaJph>f_IIId$&`#$/If[$gdkd"$$Ifl Ft"/   6` 0"    4 lap @TVXbdhpйqTq78j&h!<h=6B*CJOJQJU^JaJph8j%h!<h=6B*CJOJQJU^JaJph,hh5B*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph7jh!<B*CJOJQJU^JaJmHnHphu,jh!<B*CJOJQJU^JaJph8j?$h!<h=6B*CJOJQJU^JaJph#h!<B*CJOJQJ^JaJphfhp_IIId$&`#$/If[$gdkd$$$Ifl Ft"/   6` 0"    4 lap *t_IIId$&`#$/If[$gdkd&$$Ifl Ft"/   6` 0"    4 lap &(JLNbdfprvx鸦馉zhzhQ?#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJph#h:7h:75CJOJQJ^JaJh:75CJOJQJ^JaJ8ji'h!<h=6B*CJOJQJU^JaJph#h!<B*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph7jh!<B*CJOJQJU^JaJmHnHphu,jh!<B*CJOJQJU^JaJphtvx _ZZM d$If[$gd.6gd:7kd'$$Ifl Ft"/   6` 0"    4 lap  "$268LN\`b̷̷̥̥k̷\J̥#h:7h:75CJOJQJ^JaJh:75CJOJQJ^JaJ8j*h:7hB*CJOJQJU^JaJph8j)h:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJph8j(h:7hB*CJOJQJU^JaJph  46^0`kdQ*$$Iflht""0"4 la d$If[$gd.6`kd9)$$Iflht""0"4 la^`b d$If[$gd.6gd:7`kdi+$$Iflht""0"4 la02@DF  ̷̷̥̥k̷\J;J;J\Jh5CJOJQJ^JaJ#h:7h:75CJOJQJ^JaJh:75CJOJQJ^JaJ8j;.h:7hB*CJOJQJU^JaJph8j#-h:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJph8j ,h:7hB*CJOJQJU^JaJphB0`kd-$$Iflht""0"4 la d$If[$gd.6`kd,$$Iflht""0"4 laBDF 4 d$If[$gd.6gd:7`kd.$$Iflht""0"4 la"$268LN\`bvxй퇹jXF7FhoI5CJOJQJ^JaJ#h:7h:75CJOJQJ^JaJ#h:7B*CJOJQJ^JaJph8j1h:7hB*CJOJQJU^JaJph8jk0h:7hB*CJOJQJU^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJph8jS/h:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph46^`0`kd0$$Iflht""0"4 la d$If[$gd.6`kd/$$Iflht""0"4 la H d$If[$gd.6gd:7`kd1$$Iflht""0"4 la "68FJL`bptvǵǃǵfǃǵIǃ7#h:7B*CJOJQJ^JaJph8j4h:7hB*CJOJQJU^JaJph8j3h:7hB*CJOJQJU^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph8j2h:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJph#h:7h:75CJOJQJ^JaJh:75CJOJQJ^JaJHJrt0`kd)4$$Iflht""0"4 la d$If[$gd.6`kd3$$Iflht""0"4 la,d$&`#$/If[$gdgd:7`kdA5$$Iflht""0"4 la(*.8:<PRT°™jN°™18j'7h^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph7jh^nKB*CJOJQJU^JaJmHnHphu8j5h^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph#h^nKB*CJOJQJ^JaJph,jh^nKB*CJOJQJU^JaJph#h:7B*CJOJQJ^JaJph)hF{#h:7B*CJOJQJ^JaJph#h}<h}<5CJOJQJ^JaJ,h}<h:75B*CJOJQJ^JaJph,.:br\B d$&`#$/If[$] gdd$&`#$/If[$gdkdY6$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap T^`dtvx   ̷̓v̷̓Y̷̓8j9h^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph8jk8h^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph#h^nKB*CJOJQJ^JaJph#h:7B*CJOJQJ^JaJph)hF{#h:7B*CJOJQJ^JaJph,jh^nKB*CJOJQJU^JaJph7jh^nKB*CJOJQJU^JaJmHnHphubdvr\\d$&`#$/If[$gdkd7$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap r\\d$&`#$/If[$gdkd8$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap  2r\\d$&`#$/If[$gdkd%:$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap  "$.04DFH\^`jlp̛̰wZ̛̰H3w)hF{#h}<B*CJOJQJ^JaJph#h}<B*CJOJQJ^JaJph8j7<h^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph#h^nKB*CJOJQJ^JaJph#h:7B*CJOJQJ^JaJph)hF{#h:7B*CJOJQJ^JaJph7jh^nKB*CJOJQJU^JaJmHnHphu,jh^nKB*CJOJQJU^JaJph8j:h^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph24Fnr\\d$&`#$/If[$gdkdi;$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap npr\\d$&`#$/If[$gdkd<$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap ,.0:<@̛̰wZ̛̰w=̛̰8j@h^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph8j>h^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph#h^nKB*CJOJQJ^JaJph#h}<B*CJOJQJ^JaJph)hF{#h}<B*CJOJQJ^JaJph7jh^nKB*CJOJQJU^JaJmHnHphu,jh^nKB*CJOJQJU^JaJph8j{=h^nKhyNB*CJOJQJU^JaJphr\B d$&`#$/If[$] gdd$&`#$/If[$gdkd=$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap >r\\d$&`#$/If[$gdkd5?$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap >@tr\\d$&`#$/If[$gdkdy@$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap @ptvvYv<8jCh^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph8jBh^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph7jh^nKB*CJOJQJU^JaJmHnHphu8jGAh^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph#h^nKB*CJOJQJ^JaJph,jh^nKB*CJOJQJU^JaJph)hF{#h}<B*CJOJQJ^JaJph#h}<B*CJOJQJ^JaJphr\\d$&`#$/If[$gdkdA$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap r\\d$&`#$/If[$gdkdC$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap   X\鸩~l]K9#h^nKB*CJOJQJ^JaJph#h}<B*CJOJQJ^JaJphh}<5CJOJQJ^JaJ#h}<h}<5CJOJQJ^JaJ,h}<h}<5B*CJOJQJ^JaJph&h5B*CJOJQJ^JaJphhh?5CJOJQJ^JaJ)hF{#h}<B*CJOJQJ^JaJph7jh^nKB*CJOJQJU^JaJmHnHphu,jh^nKB*CJOJQJU^JaJph \rjeeOOd$&`#$/If[$gdgd}<$a$gdh?kdED$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap ,02FHJ̛̰wZ̛̰Xw;8jGh^nKhyNB*CJOJQJU^JaJphU8jWFh^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph#h^nKB*CJOJQJ^JaJph#h}<B*CJOJQJ^JaJph)hF{#h}<B*CJOJQJ^JaJph7jh^nKB*CJOJQJU^JaJmHnHphu,jh^nKB*CJOJQJU^JaJph8jEh^nKhyNB*CJOJQJU^JaJphr\B d$&`#$/If[$] gdd$&`#$/If[$gdkdE$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap 0Xr\\d$&`#$/If[$gdkdF$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap pe of Service/Support:  FORMTEXT      Date Began: FORMTEXT      Type of Service/Support:  FORMTEXT      Date Began: FORMTEXT      Type of Service/Support:  FORMTEXT      Date Began: FORMTEXT       12. Strengths:  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       13. Goals (behavior-based):  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       14. Barriers:  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       15. Discharge plan:  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       16. Anticipated length of stay:  FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       17. Family Care Counselor signature (only needed if this form cannot be emailed directly from the FCC or the FCC Supervisor): __________________________________ _______________ Signature Date Documents needed only for STFC and TGH requests: Please check included items, if not included please indicate reason. You may attach additional items which demonstrate the medical necessity of the requested services (list additional attachments at the bottom of the page): Shelter Order Most recent Case Plan Comprehensive Behavioral Health Assessment Current I.E.P. Most recent Treatment Plan Most recent clinical assessment Most recent CAFAS Score (attach completed assessment) Current immunization record Recent physical examination Birth certificate Suitability Assessment recommending TGH (just for TGH requests) A clinical assessment recommending STFC placement (just for STFC requests). The following assessment types will be accepted, please check which type is being submitted: Psychological Evaluation Comprehensive Behavioral Health Assessment Suitability Assessment or Qualified Evaluation Additional documents, please list:     MEDICAID PRIOR-AUTHORIZATION REQUEST (To be submitted electronically and cc ed to the Family Care Counselor) JTVZprt̸иҸ(̷̓v̷̓Y̷̓8j#Jh^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph8jHh^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph#h^nKB*CJOJQJ^JaJph#h}<B*CJOJQJ^JaJph)hF{#h}<B*CJOJQJ^JaJph,jh^nKB*CJOJQJU^JaJph7jh^nKB*CJOJQJU^JaJmHnHphuXZrr\\d$&`#$/If[$gdkdH$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap иr\\d$&`#$/If[$gdkdUI$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap :r\\d$&`#$/If[$gdkdJ$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap (*,68<lprȹʹֹ̹ع̛ܹ̰wZ̛̰w=̛̰8jMh^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph8jLh^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph#h^nKB*CJOJQJ^JaJph#h}<B*CJOJQJ^JaJph)hF{#h}<B*CJOJQJ^JaJph7jh^nKB*CJOJQJU^JaJmHnHphu,jh^nKB*CJOJQJU^JaJph8jgKh^nKhyNB*CJOJQJU^JaJph:<pr\\d$&`#$/If[$gdkdK$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap ڹr\B d$&`#$/If[$] gdd$&`#$/If[$gdkd!M$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap ڹܹ޹$ridW d$If[$gd.6gd}<h^hgd}<kdeN$$Iflh0 t"   6` 0"4 lap ܹ޹"&(<>LPRfǸr]@]8jKPh:7hB*CJOJQJU^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph8j3Oh:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJphh}<5CJOJQJ^JaJ,h}<h}<5B*CJOJQJ^JaJph&h}<5B*CJOJQJ^JaJphh}<CJOJQJ^JaJ$&NPx0`kdP$$Iflht""0"4 la d$If[$gd.6`kdO$$Iflht""0"4 lafhvz|ʺ̷xiZL:#hB*CJOJQJ^JaJphh!<CJOJQJ^JaJh!<5CJOJQJ^JaJhfj5CJOJQJ^JaJ,h}<h!<5B*CJOJQJ^JaJph&h!<5B*CJOJQJ^JaJph&h5B*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJph8jcQh:7hB*CJOJQJU^JaJph xz|ܺ d$If[$gd.6gd!<`kdQ$$Iflht""0"4 laʺ̺ں޺  .28<N̷̷̥̥k̷W@1h!<5CJOJQJ^JaJ,h}<h!<5B*CJOJQJ^JaJph&h!<5B*CJOJQJ^JaJph8jTh:7hB*CJOJQJU^JaJph8jSh:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJph8j{Rh:7hB*CJOJQJU^JaJphܺ޺00`kd T$$Iflht""0"4 la d$If[$gd.6`kdR$$Iflht""0"4 la024Px d$If[$gd.6gd!<`kd!U$$Iflht""0"4 laNPRfhvz|ʻλлԻػɬۗzۗ]ۗI2,h}<h!<5B*CJOJQJ^JaJph&h!<5B*CJOJQJ^JaJph8jWh:7hB*CJOJQJU^JaJph8jVh:7hB*CJOJQJU^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph8jUh:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJphh!<CJOJQJ^JaJxz̻0`kdQW$$Iflht""0"4 la d$If[$gd.6`kd9V$$Iflht""0"4 la̻λл d$If[$gd.6gd!<h^hgd!<`kdiX$$Iflht""0"4 laػ"$8:HLNbdrvxӼx[x>x8j;[h:7hB*CJOJQJU^JaJph8j#Zh:7hB*CJOJQJU^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph8j Yh:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJphh!<CJOJQJ^JaJh!<5CJOJQJ^JaJhfj5CJOJQJ^JaJ "JLt0`kdZ$$Iflht""0"4 la d$If[$gd.6`kdY$$Iflht""0"4 latvx d$If[$gd.6gdh?h^hgd!<`kd[$$Iflht""0"4 lax|μм޼ "ƷcN1N8jk]h:7hB*CJOJQJU^JaJph)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph8jS\h:7hB*CJOJQJU^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJphhh?CJOJQJ^JaJh!<5CJOJQJ^JaJhfj5CJOJQJ^JaJ,h}<h!<5B*CJOJQJ^JaJph&h!<5B*CJOJQJ^JaJph 40`kd]$$Iflht""0"4 la d$If[$gd.6`kd\$$Iflht""0"4 la"$26:<>@BĽʽ46<ľ̷xixixi[L;L h,8huRCJOJQJ^JaJhuR>*CJOJQJ^JaJhuRCJOJQJ^JaJh15CJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJhuR5CJOJQJ^JaJ#h,8huR5CJOJQJ^JaJ)hF{#hB*CJOJQJ^JaJph,jhB*CJOJQJU^JaJph8j^h:7hB*CJOJQJU^JaJph468:68:<|~@B^ & F gdGsgduR$a$gduR`kd^$$Iflht""0"4 la<Fx~0nv:<@BsbsbTC5h1CJOJQJ^JaJ hRhCJOJQJ^JaJhRCJOJQJ^JaJ hRha'CJOJQJ^JaJha'CJOJQJ^JaJ hRhCJOJQJ^JaJ hRhRCJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#hRh5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhuRCJOJQJ^JaJ hlIhuRCJOJQJ^JaJB^`6vvJ|~4z|~ȬȬȞwswswswsehh5OJQJ^Jha"jha"U ha'hRCJOJQJ^JaJhuRCJOJQJ^JaJhRCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhAcCJOJQJ^JaJhA8bCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh1CJOJQJ^JaJhGsCJOJQJ^JaJ ^6vRvJ~46|~gdR^gdR & F `gdGs & F gdGs & F gdGs & F gdprtvgdR$a$gd$a$gd 8nprtvɸ ha'hRCJOJQJ^JaJha"hhhOJQJ^Jh5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ21h:p|/ =!"#$% tDText1$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDText2$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDText3$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDText4$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDText5$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDText5$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDText5$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDText5$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDText1$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDText2$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDText3$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDText5$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDText8$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDText9$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4vDText10$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4vDText11$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4vDText12$$If!vh5D 5#vD #v:V lh 6`0",5D 5/ /  4tDeCheck2tDeCheck1tDeCheck2tDeCheck3tDeCheck2tDeCheck2tDeCheck2tDeCheck2tDeCheck2vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4$$If!vh5/5 5#v/#v #v:V l   6`0",5/5 54pvDText16vDText18$$If!vh5/5 5#v/#v #v:V l   6` 0",5/5 54p vDText19vDText20$$If!vh5/5 5#v/#v #v:V l   6` 0",5/5 54p vDText17vDText21$$If!vh5/5 5#v/#v #v:V l   6` 0",5/5 54p vDText22vDText23$$If!vh5/5 5#v/#v #v:V l   6` 0",5/5 54p vDText24vDText25$$If!vh5/5 5#v/#v #v:V l   6` 0",5/5 54p vDText26$$If!vh5/5 5#v/#v #v:V l   6` 0",5/5 54p vDText27vDText28$$If!vh5/5 5#v/#v #v:V l   6` 0",5/5 54p vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText29$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText30$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText31$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText32$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText33$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText34$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText35$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText36$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText37$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText38$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText39$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText40$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText41$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText42$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText43$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText44$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText45$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText46$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText47$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText48$$If!vh5 5#v #v:V lh  6` 0",5 54p vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4vDText13$$If!vh5"#v":V lh0",5"/  / 4@@@ NormalCJ_HaJmH sH tH DAD Default Paragraph FontRi@R  Table Normal4 l4a (k(No List4@4 Header  !4 @4 Footer  ! 0DZn~{+5ISgoXm,-2FZ[\p  Vkk 9Sgn# 7 > R \ p  - : N i }  * > c x " 7 a v @0@0@0 @0@0@0@0 @0@0 @0@0@0@0 @0@0@0@0 @0@0@0@0 @0@0@0@0 @0@0 @0@0@0@0 @0@0@0 @0 @0 @0@0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0@0 @0 @0 @0@0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 @0@0@0@0@0@0 @0@0@0@0@0 @0@0@0@0@0@0 @0@0@0@0@0 @0@0@0@0 @0@0@0@0 @0@0@0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 0DEZno~%&AUVWt{+,5IJSghoDXYmnop,-2FZ[\p   BVWklWkl   !9Sghn # 7 8 > R S \ p q  - . : N O i } ~   * > ? @ O c d x y  " # 7 8 9 M a b v w l m n o AQl L<kl   @0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 @0 @0 @0 @0@0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@0@ 00@0h00@0h00@0h00@0h00@0@0@0h00 0DEZno~Wt{+,5IJSghoDXYmno,-2FZ[\p   BVWklWkl   !9Sghn # 7 8 > R S \ p q  - . : N O i } ~   * > ? @ O c d x y  " # 7 8 9 M a b v w   @0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0@0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0 @0 @0 @0 j00j00@0@`m@0@`m@0 00 zzzzz} > $DL@T @J(ܹfʺNػx"Bv"'()*-/1469;>ADGIMPTWYdhlnpsvy{}~$ ` J  b V  @ 8\ft ^B4H,b2n>X:ڹ$xܺ0x̻ t4^v !#$%&+,.023578:<=?@BCEFHJKLNOQRSUVXZ[efgijkmoqrtuwxz|t0<BZfl~#AMS{#)5AGS_eo{")9CS^nDPVYek$*2>DFRX\hnp| BNTWcilx~Wcilx~ S_enz  # / 5 > J P \ h n  % + : F L i u {   * 6 < O [ a d p v y    # / 5 M Y _ b n t w FFFFFFFFFFFFFFFFFG$G$G$G$G$G$G$G$G$FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF8@0(  B S  ?$Check1Check2Check3Text16Text18Text19Text20Text17Text21Text22Text23Text24Text25Text26Text27Text28Text29Text30Text31Text32Text33Text34Text35Text36Text37Text38Text39Text40Text41Text42Text43Text44Text45Text46Text47Text48*D_3G]qTo$ ? ]  ; j +   !"#:To+EYo f 6 Q o , M |  = 27NS    32379       j4 0}84 @`?G+AfP R S \ p q  - . : N O i } ~   * > ? O c d x y  " # 7 8 M a b v w @ =Bzf==|QQQQQ Q 00 0 0@000000UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial?5 z Courier New;Wingdings"1hkFkF!4d